Akutes Koronarsyndrom 

Akutes Koronarsyndrom

Definition

Die Bezeichnung  „Akutes Koronarsyndrom (ACS)“ dient als Oberbegriff für unterschiedliche lebensbedrohliche Krankheitsstadien, die durch einen plötzlichen Verschluss der Herzkranzgefäße verursacht werden. Dies reicht von einer potentiell reversiblen Phase (instabile Angina) bis hin zum irreversiblen Zelltod (Myokardinfarkt). - entweder dem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) oder dem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) (vgl. Diagramm unten).

 
Differenzierungsmerkmale bei akutem Koronarsyndrom*
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*Abbildung aus der bioMérieux-Broschüre “Biomarker für das Management von kardialen Notfällen“.
In Anlehnung an: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.

IA, NSTEMI und STEMI haben einen gemeinsamen pathophysiologischen Ursprung in der koronaren Herzkrankheit (Coronary Artery Disease, CAD). Die koronare Herzkrankheit ist durch Ablagerungen (Plaques) an den Arterienwänden der Herzkranzgefäße charakterisiert. Plaque-Ruptur und Plaque-Erosion führen zur Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus), der den Blutfluss ins Herz blockiert und zu Sauerstoffmangel und schließlich zur myokardialen Nekrose führt (Gewebetod im Herzmuskel)⁶.

Diagnostik 

Der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom besteht insbesondere bei Personen mit akuten Schmerzen im Brustkorb, vor allem wenn zusätzlich bekannte Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht oder eine entsprechende Familienanamnese vorliegen.

Weitere Symptome bei Patienten mit ACS:

• Druck- oder Engegefühl oder ein Brennen in der Brust, möglicherweise bis in den Nacken, Kiefer oder in den linken Arm ausstrahlend
• Herzrasen
• Schweißausbrüche
• Übelkeit
• Kurzatmigkeit/Atemnot
• Schwindel oder Ohnmacht

Ursachen von Brustschmerzen oder Unwohlsein

Eine schnelle und genaue Diagnose ist entscheidend, da ein Myokardinfarkt (MI) sofortige Eingriffe erfordert und die Prognose durch eine rasch einsetzende Therapie signifikant verbessert wird³. Allerdings ist die Diagnostik durch die sehr unterschiedlich auftretenden Symptome nicht immer einfach. Es gibt viele andere Ursachen für Brustschmerzen, die nicht durch ein ACS bedingt sind (siehe Grafik). Tatsächlich zeigen 8 von 10 Patienten, die mit ACS-ähnlichen Symptomen in die Notaufnahme eingeliefert werden, kein akutes Koronarsyndrom².

Konzept zur Diagnostik und Risikostratifikation bei AKS*
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* Abbildung aus der bioMérieux-Broschüre “Biomarker für das Management von kardialen Notfällen“. Basierend auf den ESC-Leitlinien: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28: 1598-660; Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32:2999-3054
 

Die Durchführung eines Elektrokardiogramms (EKG) und die Messung eines  Biomarkers für kardiale Nekrose (Kardiales Troponin) ermöglicht den Ärzten die Diagnose eines ACS und darüber hinaus die Unterscheidung der Erkrankung in drei Kategorien: instabile Angina (IA), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Auf der Grundlage dieser Tests können Scores zur Risikostratifizierung bestimmt werden, die der Festlegung einer geeigneten Therapie dienen.

• Durch ein Elektrokardiogramm (EKG) kann etwa 1/3 der ACS-Patienten mit persistierendem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ermittelt werden.
• Anhand der Messung der Biomarker kardiales Troponin I und T (cTnI, cTnT) können 2/3 der ACS-Patienten ohne ST-Hebungsinfarkt (IA oder NSTEMI) unterschieden werden.
  
  • Kardiales Troponin ist der bevorzugte Biomarker bei kardialer Nekrose, wobei CK-MB eine akzeptable Alternative darstellt, wenn cTn nicht verfügbar ist⁷.
  • Serienmessungen von cTn (bei Einlieferung und nach 6 Stunden) sind bei Patienten ohne ST-Hebungsinfarkt im EKG erforderlich⁷.

Schnelle sensitive und spezifische Tests  für die Bestimmung der kardialen Marker sind für die umfassende Risikobewertung und die Behandlung unentbehrlich.

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Prävention und Therapie

Prävention

Es gibt eine Reihe von bekannten Risikofaktoren für ein ACS:

• Bluthochdruck
• Hoher Cholesterinspiegel
• Übergewicht
• Rauchen
• Diabetes mellitus
• Auftreten von Herzerkrankungen und Schlaganfall in der Familienanamnese
• Alter

Die Prävention eines ACS beginnt mit einer gesunden Lebensweise und in manchen Fällen mit der Einnahme von Medikamenten zur Senkung der Risikofaktoren. Maßnahmen zur Risikosenkung sind:

• Gesunde, ausgewogene Ernährung
• Normalgewicht halten
• moderate körperliche Bewegung
• Kontrolle des Diabetes
• Einnahme der ärztlich verordneten Medikamente zur Behandlung von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, hohen Cholesterinwerten und Diabetes

Therapie

Die Unterscheidung der einzelnen ACS-Kategorien - STEMI, NSTEMI bzw. IA - sowie eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens unerwünschter Folgen ist klinisch relevant und fördert die Entscheidung für Zeitpunkt, Art und Intensität der therapeutischen Intervention. Zu diesem Zweck wird ein Score zur Risikostratifizierung ermittelt, der das EKG, die klinischen Befunde und die Herzmarker-Tests umfasst.

• Ein ST-Hebungsinfarkt STEMI ist eine ernste Notfallsituation und sollte durch sofortige Reperfusion – Öffnen der blockierten Arterie und Wiederherstellung des Blutflusses zum Herzen – behandelt werden. Je früher dies geschieht, desto besser ist der mögliche Behandlungserfolg. Sobald eine Stabilisierung erfolgt ist, zielt die Behandlung darauf ab, ein Wiederauftreten zu verhindern.
• Eine instabile Angina pectoris IA und ein nicht-ST-Hebungsinfarkt NSTEMI sind Notfallsituationen, bei denen das Ziel der Erstversorgung die Stabilisierung der Herz-Ischämie - die Wiederherstellung des Blutflusses zum Herzen - ist. Im Allgemeinen erfordert eine IA eine nicht-invasive Behandlung, während ein NSTEMI eine frühe invasive Behandlung erforderlich macht. Neben der Schmerzlinderung soll ein Fortschreiten der Beschwerden verhindert werden.
• Medikationen, die zur sofortigen und/oder späteren Behandlung eines ACS eingesetzt werden können, sind:
  
  • Blutverdünnende Medikamente (z. B. Aspirin, Clopidogrel, Heparin)
  • Schmerzmittel
  • Thrombolytika (Blutgerinnsel lösende Substanzen) bei Komplettverschluss (STEMI) und Nichtdurchführbarkeit einer Angioplastie/Stentimplantation innerhalb von 90 Minuten
  • Nitrate zur Erweiterung verengter Blutgefäße (Vasodilatation)
  • Betablocker zur Senkung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Kontraktilität
  • ACE-Hemmer (Hemmstoffe des Angiotensin-konvertierenden-Enzymes ) zur Vasodilatation und Senkung des Blutdrucks
  • Statine zur Senkung des Cholesterinspiegels
• Operative Eingriffe bei ACS (Notfallversorgung oder späterer Eingriff, um ein Rezidiv zu verhindern) umfassen die folgenden koronaren Revaskularisierungsverfahren:
  
  • Perkutane Koronarintervention (PCI): Angioplastie und Stentimplantation um die Engstelle zu beseitigen
  • Koronararterien-Bypass-Chirurgie (CABG) zur Umgehung einer verstopften Koronararterie

Leitlinien

STEMI

• ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
  Steg, Ph. G. et. al. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33, 2569–2619. Guidelines_AMI_STEMI.pdf
• 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
  O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.

UA/NSTEMI

• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
  Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32 2999-3054
• 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons.
  Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

Allgemeine Definition eines Myokardinfarkts 

• Third universal definition of myocardial infarction.
  Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.
   

Kardiale Biomarker

• National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes.
  Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51.
• National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes.
  Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
• Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. ; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

REFERENZEN

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
3. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.
5. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.
6. Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

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