VIH/ SIDA

Définition

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un lentivirus de la famille des rétrovirus, dont les cellules cibles sont les globules blancs, essentiels au système immunitaire, qui comprennent les macrophages, les dendrites et surtout les cellules T auxiliaires (lymphocytes CD4)².

• Phase d'infection précoce : diminution rapide et transitoire des lymphocytes CD4 ;
• Progression de la maladie sur plusieurs mois à plus de 10 ans : Le nombre de lymphocytes T CD4+ diminue lentement en dessous d'un niveau critique et le système immunitaire ne peut plus lutter contre les infections opportunistes ;
• Stade final : début du stade prononcé "full-blown AIDS" (Acquired Immune Deficiency Syndrome), caractérisé par une ou plusieurs infections opportunistes ou cancers associés au VIH, et finalement la mort.

Diagnostic

Les personnes vivant avec le VIH ignorent souvent qu'elles sont infectées³, en partie parce qu'il n'y a pas de symptômes après une infection récente. Or, ces personnes sont très contagieuses et peuvent transmettre la maladie sans le savoir. C'est pourquoi de nombreuses autorités recommandent un test VIH dans les soins médicaux de routine pour les adultes, les adolescents et les femmes enceintes³. Un diagnostic précoce permet d'éviter la transmission et de commencer plus tôt un traitement antirétroviral. Il est de plus en plus prouvé que le début précoce d'un traitement améliore la qualité de vie, réduit le risque de transmission et diminue la probabilité de développer le SIDA³.

Diagnostic

Le dépistage conventionnel du VIH se fait généralement d'abord par un test des anticorps du VIH au moyen d'une prise de sang, de crachats ou d'urine.

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• Ces tests sont sensibles et précis dès que les anticorps sont présents en nombre suffisant, ce qui est le cas en moyenne environ 22 jours après l'exposition.
• Les derniers tests ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) combinés de 4e génération peuvent détecter simultanément les anticorps du VIH et l'antigène p24 du VIH et permettent une détection efficace plus tôt que les tests d'anticorps purs³.
• Les tests rapides de proximité pour le diagnostic immédiat (Point-of-CareTesting) sont plus accessibles et facilitent le dépistage, ce qui permet à davantage de personnes d'être testées plus tôt. Cela est particulièrement important dans les pays en développement, où l'accès au dépistage est un problème.
• En cas de résultat positif, un test de confirmation est souvent effectué au moyen d'un Western-Blot VIH-1 ou d'un test d'immunofluorescence.

Contrôle

• Des tests moléculaires quantitatifs tels que la réaction en chaîne de la polymérase (Polymerase Chain Reaction) ou la NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) sont utilisés pour mesurer la charge virale des patients séropositifs. Pour garantir un traitement antiviral efficace, il est essentiel de surveiller régulièrement la charge virale⁴.
• L'utilisation de Dry Blood Spots (DBS) facilite le prélèvement et le transport des échantillons de sang pendant la surveillance de la charge virale. Cette méthode simple, au format papier filtre, permet de surveiller les patients séropositifs dans le monde entier, car elle est accessible même dans les régions reculées.         

Prévention et thérapie

Prévention

Comme il n'existe actuellement aucun vaccin contre le VIH, la stratégie essentielle des campagnes d'information et des activités politiques consiste à empêcher la propagation de l'infection par le VIH dans le but de l'éradiquer. Des mesures concrètes sont consignées dans la "Déclaration politique sur le VIH/sida" 2011 des Nations unies⁵. Les principales mesures de prévention sont les suivantes :

• Réduction du risque de transmission lors de contacts sexuels grâce au raport sexuel protégé:
  
  • Réduction du nombre de partenaires sexuels
  • Utilisation systématique de préservatifs³

• Les thérapies antirétrovirales (TAR) contribuent à réduire le risque de propagation à plusieurs égards:
  
  • Ils réduisent la charge virale des personnes infectées par le VIH et diminuent le risque de transmission, y compris la transmission mère-enfant^6,7.
  • Un traitement débutant immédiatement après l'exposition réduit le risque de contamination par le VIH^8.
  • Une prophylaxie pré-exposition orale (PrEP) est recommandée pour les groupes à risque (en particulier les hommes et les femmes transgenres ayant des rapports sexuels avec des hommes et les couples hétérosexuels sérodiscordants)⁹

• Le dépistage régulier des produits sanguins et des organes de donneurs a réduit au minimum le risque de transmission pendant une transfusion sanguine ou une transplantation d'organe¹⁰.
   
• Les programmes d'échange d'aiguilles pour les consommateurs de drogues par voie intraveineuse contribuent à prévenir la transmission par le biais d'aiguilles partagées^11.

Thérapie

Il n'existe actuellement aucun remède contre le VIH ou le SIDA, mais les traitements médicamenteux antirétroviraux disponibles aujourd'hui pour le VIH ont considérablement amélioré la qualité de vie et le pronostic des personnes infectées par le VIH.

• Quatre classes de substances actives sont disponibles pour le traitement antirétroviral :
  
  • Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI)
  • Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI)
  • Inhibiteurs d'entrée et de fusion (IF)
  • Inhibiteurs de protéase (IP)

• Le traitement est optimisé par l'association de substances actives d'au moins trois des quatre classes de TAR différentes*¹². C'est ce qu'on appelle la trithérapie ("triple therapy") ou le cocktail TAR.
• Un objectif important du traitement est la réduction de la charge virale plasmatique.
• Le statut VIH en termes de CD4, de charge virale, de sécurité et de métabolisme doit être surveillé.
• Les personnes infectées par le VIH devraient également recevoir une immunisation et une prophylaxie afin d'être protégées contre les infections opportunistes³.

Directives

• World Health Organisation (WHO) Consolidated guidelines on the use of antiretrovirals for treating and preventing HIV infection
  http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/




• World Health Organisation (WHO) Global update on HIV treatment 2013: results, impact and opportunities
  http://www.who.int/hiv/pub/progressreports/update2013/en/
• UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2012
  http://www.unaids.org/




• Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
  Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines: April 30, 2013
  http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf13/hiv/hivfinalrs.pdf




• WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children
  WHO: 2010. (NLM classification: WC 503.1)
  http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599085_eng.pdf




• Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
  http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf 

REFERENCES

1. UNAIDS, WHO 2011
2. Cunningham, A. et al. "Manipulation of dendritic cell function by viruses".Current opinion in microbiology 13 (4): 524–529. . 
3. Moyer, VA. Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines: Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. April 30, 2013
4. Dewar R, et al. Diagnosis of human immunodeficiency virus infection. In: Mandell GL, Bennett GE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 119.
5. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2012
6. Cohen MS, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. The HPTN 052 Study Team.N Engl J Med 2011.
7. WHO recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children. WHO: 2010. (NLM classification: WC 503.1)
8. CDC. Antiretroviral post-exposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other non-occupational exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 2005;54(No. RR-2):1-20
9. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: Recommendations for use in the context of demonstration projects. WHO: July 2012.
10. Rogers MF, et al. National Center for Infectious Diseases Jones WK., Dr. P.H. Office of the Associate Director for HIV/AIDS. Guidelines for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus Through Transplantation of Human Tissue and Organs. CDC: May 20, 1994 / 43(RR-8);1-17
11. Bruneau J, et al. Trends in Human Immunodeficiency Virus Incidence and Risk Behavior Among Injection Drug Users in Montreal, Canada: A 16-Year Longitudinal Study. Am. J. Epidemiol. (2011) 173 (9): 1049-1058.
12. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Department of Health Services (http://www.aidsinfo.nih.gov/)